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(Name, Geburtsdatum, Anschrift)
Für den Fall, dass für mich eine gesetzliche Vertretung (Betreuung) eingerichtet werden muss, möchte ich, dass folgende Person(en)
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(Name, Adresse)
diese Aufgabe übernehmen und mich gerichtlich und außergerichtlich vertritt/vertreten.
Diese Vollmacht umfasst (nichtgewünschtes bitte streichen):
1. die Befugnis, von den auf meinen Namen laufenden Konten bei Banken und Sparkassen Geldbeträge abzuheben, um einen Krankenhausaufenthalt oder Aufenthalt in einem Pflegeheim einschließlich der Arztkosten zu bezahlen;
2. die Befugnis, für den Fall einer dauernden Unterbringung meine Wohnung aufzulösen, das Mietverhältnis zu kündigen und die Wohnungseinrichtung zu veräußern. Soweit testamentarisch bestimmte Gegenstände meinen Erben vermacht worden sind, sind diese Gegenstände zurückzubehalten und nach meinem Tode den Erben auszuhändigen;
3. die Ermächtigung, das in meinem Eigentum stehende Haus ...................., Straße ............... Nr. .................., an einen Dritten zu einem marktüblichen Preis zu veräußern (Hinweis: Diese Vollmacht bedarf der notariellen Beurkundung);
4. die Berechtigung, Verträge oder sonstige Vereinbarungen mit Kliniken, Alten- oder Pflegeheimen abzuschließen;
5. Besondere Wünsche:
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Die Vollmacht steht unter dem Vorbehalt des jederzeitigen Widerrufs. Sollte ich auf Grund meines Gesundheitszustandes nicht in der Lage sein, diese Vollmacht zu widerrufen und besteht konkreter Anlass zu der Annahme, dass diese Vollmacht missbraucht wird, so soll als Vollmachtsbetreuer eingesetzt werden:
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(Name, Adresse)
Ich weise darauf hin, dass ich eine Patientenverfügung / Vorsorgevollmacht verfasst habe (ggf. streichen).
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(Ort, Datum, Unterschrift)
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